Il legamento crociato anteriore
Introduzione
Il legamento crociato anteriore (LCA) è un robusto legamento posto al centro dell'articolazione del ginocchio che ha il compito di controllare lo spostamento anteriore della tibia rispetto al femore e, assieme ad altri legamenti, contribuisce a stabilizzare l'articolazione nelle sollecitazioni rotatorie. Ed è principalmente questo secondo effetto che risulta dal punto di vista clinico e funzionale il più importante. Infatti è proprio la perdita del controllo dei movimenti di rotazione che causa l'instabilità caratteristica della rottura del LCA, che si manifesta tipicamente nei bruschi cambi di direzione e negli arresti della corsa e nelle ricaduta da salto in appoggio monopodalico o squilibrato, movimenti questi caratteristici, anche se non esclusivi, delle attività sportive. Purtroppo la scarsa vascolarizzazione del LCA impedisce una valida cicatrizzazione del tessuto legamentoso per cui la perdita di stabilità derivante dalla rottura completa del legamento rappresenta un' eventualità destinata a permanere nel tempo e che può essere corretta solo con un intervento chirurgico.
Diagnosi
La diagnosi di rottura del LCA è fondamentalmente clinica e si basa sulla descrizione che il paziente fa del trauma iniziale e sull'esecuzione di alcuni test specifici da parte del medico specialista. Il paziente di solito riferisce una distorsione del ginocchio con sensazione di cedimento, spostamento, strappo all'interno dell'articolazione. Normalmente il paziente non è in grado di proseguire nell'impegno sportivo cui era intento. La tumefazione articolare è molto frequente e se si esegue una puntura evacuativa, essa dà esito normalmente ad un liquido ematico (rosa o francamente rosso). La visita accerterà poi la presenza di una mobilità innaturale del ginocchio legata appunto alla perdita di funzione del LCA. A questo punto la diagnosi è praticamente certa e gli ulteriori accertamenti (radiografie, risonanza magnetica) serviranno più per escludere altre patologie che per confermare la lesione del LCA.
Trattamento
Prima di affrontare il delicato tema del trattamento delle lesioni del LCA è bene ricordare che non tutte le lesioni del LCA causano lo stesso grado di instabilità articolare e quindi lo stesso grado di disfunzione. Accanto a casi in cui l'instabilità residua si può manifestare anche in banali movimenti della vita di tutti i giorni, vi sono casi in cui essa si manifesta solo nelle sollecitazioni rotatorie estreme ed altri in cui il ginocchio può mantenersi stabile anche nello sport. Per questo è essenziale che il medico non si limiti a diagnosticare la lesione del LCA ma anche valuti correttamente il grado dell'instabilità articolare per poter scegliere al meglio il trattamento più adatto per quel paziente, se cioè sia sufficiente un trattamento conservativo (fisiocinesiterapia) o chirurgico. Il trattamento conservativo è indicato in casi di modesta instabilità ed in pazienti non dediti ad attività sportive a rischio mentre in caso di instabilità gravi ed in pazienti sportivi è senz'altro consigliabile un intervento chirurgico. L'intervento chirurgico di ricostruzione del LCA, nei casi in cui sia necessario, dovrebbe essere eseguito il più presto possibile, entro pochi giorni dal trauma iniziale, in modo da ridurre il periodo di invalidità complessivo per il paziente e per ovviare alle problematiche che un periodo iniziale di immobilizzazione possono causare al recupero funzionale post operatorio. Purtroppo non esiste oggi, nel nostro paese, una cultura in tal senso, per cui molto spesso, a seguito di un trauma distorsivo anche importante del ginocchio viene prescritta un'immobilizzazione (tutore o gesso) ed una risonanza magnetica, la cui esecuzione comporta generalmente alcuni giorni che di fatto fanno perdere al paziente tempo prezioso anche, ma non solo, ai fini del recupero sportivo. Per quanto riguarda la ricostruzione del LCA, oggi eseguita con tecnica artroscopicamente assistita, possono essere utilizzate varie tecniche e vari tipi di trapianto: autologo (tendini prelevati dallo stesso paziente), omologo (tendini umani prelevati da cadavere), sintetico (protesi legamentose artificiali). Il trapianto autologo, largamente il più utilizzato nel mondo, ha il vantaggio di una maggiore vitalità e resistenza ma lo svantaggio di richiedere l'asportazione di una parte di uno o più tendini causando quindi un danno (anche se modesto) nella sede del prelievo con maggiore impatto chirurgico sul ginocchio (morbidità). I legamenti da cadavere, oltre al rischio, remoto ma non del tutto eliminabile, di trasmissione di malattie infettive dal donatore, sono ovviamente meno vitali e resistenti oltre a richiedere tempi più lunghi di incorporazione nel ginocchio del ricevente. I legamenti sintetici, non avendo la capacità tipica dei tessuti viventi, di rinnovarsi continuamente "riparando" eventuali microdanni che possono verificarsi a seguito del continuo uso del legamento, sono soggetti a maggiori rischi di rottura. Per questi motivi preferiamo utilizzare quando possibile (cioè praticamente sempre) i tessuti del paziente stesso. La scelta del tendine autologo da prelevare dal paziente per la ricostruzione del LCA è oggi prevalentemente ristretta al terzo centrale del tendine rotuleo (tecnica Bone-Patellar Tendon-Bone o BPTB) e ai tendini semitendinoso e gracile raddoppiati (Doubled Gracilis and Semitendinosus Tendons o DGST). Ognuna delle due metodiche possiede vantaggi e svantaggi tanto che nel mondo vengono eseguite entrambe praticamente in ugual misura con ottimi risultati. Noi da oltre 30 anni abbiamo sempre dato la preferenza alla tecnica DGST per la minore invasività del prelievo, i minori danni sul tendine rotuleo (unico tendine estensore del ginocchio) e per le minori complicanze sia nella fase post operatoria di rieducazione funzionale che a distanza con una minore incidenza di degenerazione artrosica del ginocchio. In casi di instabilità articolari particolarmente gravi o in pazienti sportivi di alto livello alla ricostruzione del LCA associamo un rinforzo capsulare sul compartimento esterno del ginocchio che, a fronte di una seconda incisione di maggiori dimensioni, garantisce una maggiore stabilità articolare post operatoria con minimo rischio di rerottura. I tempi di recupero sono legati anche all'impegno profuso ed al tempo dedicato dal paziente alla rieducazione post operatoria e possono essere stimati in circa 5 settimane per la vita di tutti i giorni ed in 4/6 mesi per il pieno reinserimento nello sport. I risultati ad oltre 6 anni di distanza, relativi alla tecnica utilizzata attualmente, da noi ottenuti e recentemente pubblicati indicano un tasso di successo superiore al 90% e confermano la validità di questa scelta. Recentemente sono state suggerite varianti di tecnica chirurgica (tecniche a doppio fascio) allo scopo di migliorare ulteriormente i già buoni risultati delle metodiche tradizionali. Queste varianti sono state da noi utilizzate e testate senza però significativi vantaggi. Anche il navigatore chirurgico viene talora da noi utilizzato per l'esecuzione degli interventi di ricostruzione del LCA col vantaggio di poter verificare e documentare in modo obiettivo la stabilità ottenuta al termine dell'operazione.
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