Patologia cartilaginea e artrosi

Introduzione

L'artrosi è una malattia degenerativa a carattere evolutivo delle articolazioni che prende origine di solito da un danno della cartilagine articolare e si diffonde poi a tutte le altre componenti dell'articolazione (menischi, legamenti, membrana sinoviale, osso). Anche se le lesioni della cartilagine rappresentano spesso la prima fase dell'artrosi, si parla di patologia cartilaginea quando il danno è confinato esclusivamente a questa struttura, mentre si parla di condromeniscopatia se sono interessati anche i menischi e di artrosi quando, a seguito del coinvolgimento dell'osso, anche le semplici radiografie sono in grado di evidenziare gli effetti del processo degenerativo. Ne deriva che in presenza di segni radiografici di artrosi non possono esserci dubbi circa l'esteso e grave coinvolgimento di cartilagine e menischi, il cui ruolo a questo punto appare del tutto secondario nel quadro clinico complessivo assai più serio.

La Cartilagine articolare

La cartilagine articolare è un tessuto molto differenziato e specializzato, per la sua resistenza e levigatezza, ad assorbire le sollecitazioni di carico e a ridurre al minimo gli attriti che si producono fra i capi articolari del femore, della tibia e della rotula nel corso dei movimenti del ginocchio. Purtroppo le caratteristiche del tessuto cartilagineo sono talmente peculiari da renderne difficile la rigenerazione in caso di lesione o rottura, per cui, una volta prodottosi un danno, esso non viene riparato con tessuto da analoghe caratteristiche, con conseguenti ricadute sul funzionamento articolare ed il frequente progressivo deterioramento articolare. La patologia cartilaginea. La patologia cartilaginea può avere origine da un difetto di sviluppo durante l'infanzia o l'adolescenza o, più frequentemente da traumi o da microtraumi ripetuti e può essere aggravata da difetti assiali del ginocchio (ginocchio valgo o varo), oltreché dall'obesità. Esistono vari stadi di gravità delle lesioni cartilaginee, classificate in base alla profondità e all'estensione del danno fino alla completa esposizione di ampie superfici dell' osso sottostante. Il trattamento dipende ovviamente dalla gravità dei sintomi e dall'estensione e profondità della lesione e deve comunque tenere conto delle limitate possibilità di rigenerazione cartilaginea. Il trattamento conservativo è quello più frequentemente utilizzato quale primo approccio terapeutico anche nelle forme più serie. Comprende sia la fisiocinesiterapia che la terapia infiltrativa. La fisiocinesiterapia ha lo scopo di ripristinare una buona cinematica articolare e di favorire la produzione e la circolazione del liquido sinoviale (il nutriente della cartilagine). La terapia infiltrativa può essere a base di acido ialuronico (uno dei costituenti il liquido sinoviale)o a base di fattori di crescita autologhi di derivazione piastrinica da sangue prelevato dallo stesso paziente; questi ultimi hanno lo scopo di indurre la differenziazione di cellule mesenchimali pluripotenti verso la linea condrocitaria, effetto questo ancora non scientificamente dimostrato nel genere umano. Il trattamento chirurgico può mirare a favorire la riparazione del danno con un tessuto fibrocartilagineo che, seppur diverso da quello originale, ha comunque una sua funzione protettiva sull'articolazione, o di vera a propria rigenerazione cartilaginea. Le tecniche chirurgiche "riparatrici" sono più semplici, economiche, di più larga diffusione ed i risultati ben noti e facilmente riproducibili anche se non esaltanti. Le tecniche chirurgiche di rigenerazione, certamente più ambiziose e moderne, sono più complesse, costose, comportano talora più interventi chirurgici e danno risultati non sempre all'altezza delle maggiori aspettative e del maggiore impegno per medico e paziente. Tuttavia rappresentano un campo di applicazione serio e promettente delle moderne biotecnologie la cui utilizzazione è raccomandabile in casi particolari e ben selezionati.

L'artrosi del ginocchio

Con il passare del tempo, soprattutto se l'articolazione è sottoposta a carichi anomali per deformità, pregressi traumi o interventi chirurgici, sovraccarico ponderale o altro, la patologia cartilaginea tende ad aggravarsi coinvolgendo progressivamente tutte le altre strutture articolari finendo per assumere l'aspetto caratteristico dell'artrosi, il cui quadro clinico è rappresentato da dolore, deformità, tumefazione e rigidità articolare. Il dolore in particolare, inizialmente saltuario e sopportabile, diviene via via più frequente, quasi continuo con difficoltà a salire e scendere le scale, fino a ridurre in maniera significativa l'autonomia deambulatoria. L'esame radiografico mostra i caratteristici segni radiografici dell'artrosi che rendono superflua qualunque altra indagine, inclusa la risonanza magnetica, francamente inutile in questi casi. Il trattamento non chirurgico dell'artrosi del ginocchio si avvale di farmaci e fisiocinesiterapia. I farmaci, generalmente antiinfiammatori, assunti per via generale o localmente mediante cerotti medicati, possono portare un beneficio nelle forme scarsamente sintomatiche. Nei casi più avanzati si può ricorrere alla terapia infiltrativa con cortisonici, acido ialuronico o fattori di crescita di derivazione piastrinica autologa, i cui risultati sono tuttavia decisamente inferiori rispetto ai quadri iniziali di patologia cartilaginea isolata o quasi. La fisioterapia agisce indirettamente sul dolore attraverso la risoluzione della contrattura muscolare, il miglioramento del tono e del trofismo della muscolatura e la riduzione della componente infiammatoria. In caso di fallimento della terapia conservativa si può ricorrere alla terapia chirurgica che si basa essenzialmente su due tipi di intervento: le osteotomie e le protesi. Nell'artrosi del ginocchio sono infatti assolutamente inutili, se non dannosi, interventi di chirurgia artroscopica, i cosiddetti interventi di "pulizia" del ginocchio, destinati già in partenza all'insuccesso per la mancanza di una qualunque giustificazione razionale. Per osteotomia si intende un intervento che mira a modificare sostanzialmente i carichi sul ginocchio trasferendo le sollecitazioni dal compartimento malato a quello sano o comunque meno coinvolto dal processo degenerativo. L'indicazione all'osteotomia è quindi una artrosi moderata, che interessi solo una metà dell'articolazione, generalmente il compartimento interno, associata ad una deformità articolare, di solito un ginocchio varo. Dopo aver provocato una frattura della tibia proprio sotto al ginocchio l'asse della tibia stessa viene riallineato e la deformità del ginocchio corretta di conseguenza, ottenendo così una ridistribuzione più funzionale dei carichi. In tal modo la porzione di ginocchio più interessata dalla malattia e fonte del dolore, viene scaricata con notevole sollievo clinico. L'evoluzione della malattia artrosica viene così in qualche modo rallentata o modificata senza che in questo modo venga compromessa la possibilità di ricorrere in un secondo tempo o dopo alcuni anni ad interventi più radicali (protesi) in caso di recidiva della sintomatologia. Nelle osteotomie di ginocchio la deformità viene corretta in modo più preciso ed aderente al piano preoperatorio se l'intervento viene eseguito con l'aiuto del navigatore chirurgico. In ogni caso il trattamento radicale dell'artrosi, nei casi più gravi con sintomatologia invalidante, è rappresentato dall'artroprotesi.

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