Traumatologia dello sport "Kirk Kilgour"

Spalla del lanciatore

Che cosa si intende per "Overhead Shoulder"?

Con il termine di "overhead shoulder", che letteralmente in italiano significa "spalla sopra alla testa", si racchiudono una serie di patologie della spalla dovute al movimento del lancio, in cui appunto l'arto superiore viene portato al di sopra della testa. Sono colpiti da questo tipo di patologia prevalentemente soggetti giovani (di età inferiore ai 40 anni) che praticano sport di lancio (come baseball, football, lancio del giavellotto, tennis, ecc.).

Cenni di anatomia della spalla.

La spalla è l'articolazione che presenta la maggiore libertà di movimento nei tre piani dello spazio del corpo umano, e questo è dovuto al complicato sistema di ossa (omero, scapola e clavicola), articolazioni (gleno-omerale, fra la testa dell'omero e la glena della scapola, che è la principale, scapolo-toracica, sterno-clavicolare, acromio-calvicolare e coraco-clavicolare) e muscoli che si muovono fra loro in maniera sincrona e coordinata. La superficie di contatto fra la testa dell'omero e la cavità glenoidea, è molto esigua; questo permette la notevole libertà di movimento ma richiede anche il supporto di altre strutture per stabilizzare l'articolazione e impedire la fuoriuscita della testa dalla sua sede; queste sono gli stabilizzatori statici e dinamici. Fra i primi toviamo il labbro glenoideo, una struttura fibrocartilaginea che circonda il bordo della cavità glenoidea aumentandone la superficie di contatto con la testa omerale, la capsula articolare che circonda tutta l'articolazione ricoprendola come un guscio e i legamenti gleno-omerali (superiore, medio e inferiore) che rafforzano la capsula anteriormente.
Gli stabilizzatori dinamici sono i muscoli della cuffia dei rotatori (sovraspinoso, sottospinoso, piccolo rotondo e sottoscapolare) ed il tendine del capo ungo bicipitale (clb) che ricoprono ulteriormente l'articolazione e con la loro contrazione premettono sia i movimenti della testa omerale che il suo centramento all'interno della glena .

Perche il gesto del lancio può far male?

Durante il movimento del lancio tutte queste strutture si muovono in maniera coordinata ed insieme ai grandi muscoli addominali, dorsali e pettorali permettono di sviluppare la massima energia che viene trasmessa in parte all'oggetto del lancio e in parte dissipata dal corpo e dalle strutture muscolo-legamentose della spalla. E' facile comprendere come il ripetersi molte volte di questo tipo di gesto atletico possa creare uno stress eccessivo per le strutture muscolo-legamentose della spalla, portando progressivamente ad un loro danneggiamento. Tuttavia, nonostante le patologie da overhead shoulder spesso abbiano questa origine da abuso (overuse) e quindi siano patologie ad andamento cronico, a volte possono insorgere anche in maniera acuta, in seguito ad un trauma particolarmente rilevante. Comunque alla fine si viene a creare un allungamento e/o una lesione delle strutture stabilizzatrici della spalla che può provocare una instabilità della testa omerale nella glena e una alterazione del delicato meccanismo che regola il gesto del lancio. Si viene quindi a creare un circolo vizioso di compenso muscolare che porta al peggioramento della lesione.

A quali patologie può condurre?

Tutto questo può condurre a patologie infiammatorie come tendinopatie del capo lungo del bicipite o della cuffia dei rotatori o a patologie croniche in cui possono prevalere i caratteri di una delle seguenti diverse patologie o anche fondersi fra loro in patologie più complesse:
-impingement o attrito sub-acromiale (cioè attrito fra la cuffia dei ruotatori e l'osso acromiale che le si trova al di sopra definendo lo spazio sub-acromiale) che può portare a lungo andare a lesioni della cuffia dei ruotatori;
-instabilità (cioè movimento della testa omerale all'interno della glena oltre i suoi limiti fisiologici) con possibili sublussazioni o lussazioni vere e proprie;
-lesioni del cercine glenoideo (che anch'esse portano ad instabilità) o SLAP (lesione della porzione superiore del labbro glenoideo, dove origina il tendine del capo lungo del bicipite) che aumentano l'instabilità della testa omerale.

Come si può fare una diagnosi precisa?

La diagnosi di queste patologie non è facile e richiede una accurata raccolta della storia clinica del paziente e una attenta visita: esistono infatti alcuni test clinici specifici (anche con anestesia locale se richiesto) per evidenziare l'eventuale instabilità o lesioni del labbro o condizioni di impingement acromion-omerale.
Tra gli esami diagnostici il più utile in questo caso è senza dubbio la RMN (talvolta eseguita con l'iniezione di un mezzo di contrasto nella articolazione gleno omerale che migliora la interpretazione dei quadri patologici) che permette di evidenziare meglio di TAC o ecografia le strutture capsulari e muscolo-tendinee della spalla.

Quale terapia?

La terapia è inizialmente conservativa: riposo funzionale (evitare cioè i lanci), farmaci antinfiammatori, e una riabilitazione specifica mirata allo stretching capsulare della spalla ed al rinforzo selettivo dei muscoli della cuffia dei ruotatori. Questo programma deve essere praticato per 3-6 mesi. Solo quando non si ottiene un miglioramento o quando c'è una indicazione chirurgica precisa si preferisce una terapia chirurgica. Questa sarà diversa a seconda della patologia e può essere effettuata per via artroscopica o per via aperta. L'artroscopia è una tecnica poco invasiva che permette di visualizzare bene tutte le strutture della spalla, ma anche quando necessario di intervenire per curare la lesione. E' possibile eseguire una accurata acromioplastica (cioè la liberazione delo spazio sub-acromiale per permettere un migliore scorrimento dei tendini della cuffia dei ruotatori) nel caso di impingement, di suturare la cuffia dei ruotatori quando è lesionata, di riparare lesioni di tipo SLAP e di trattare lesioni del labbro glenoideo e instabilità articolari con il ritensionamento della capsula articolare. La chirurgia aperta consente di trattare la patologia dello spazio subacromiale e, con differenti tecniche di ritensionamento capsulare, le instabilità gleno-omerali.
Tutti gli interventi sono seguiti da un programma riabilitativo; questo è più breve (1-2 mesi) negli interventi di semplice acromion-plastica, più lungo (3-4 mesi) negli interventi di sutura della cuffia, fino ai 5-6 mesi negli interventi per instabilità articolare. Solitamente l'arto superiore viene inizialmente immobilizzato in un tutore per 2-4 settimane; successivamente si inizia un graduale recupero della articolarità e, nelle fasi intermedie ed avanzate, ci dedica al recupero muscolare, necessario per la stabilità articolare e per la ripresa delle attività sportive.